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„Die Therapie von Nervenschmerzen sollte ganzheitlich und multomodal erfolgen."

Dr. Tobias Weigl

Dr. Tobias Weigl

Hilfe bei Nervenschmerzen bzw. neuropathischen Schmerzen – Arten, Prävention, Therapie

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Wenn Sie wenig Zeit haben und schnell eine Zusammenfassung der wichtigsten Fakten aus diesem Artikel lesen möchten, dann bitte gehen Sie direkt an das Ende des Textes. Dort finden Sie eine knappe Zusammenfassung.

1. Einführung - Neuropathischer Schmerz und Neuropathie

Der Patient mit neuropathischen Schmerzen ist ein Schmerzpatient.
Eine misglückte Operation, unbekannte Infektion oder ein Diabetes Mellitus: sie führen zu dem sog. neuropathischen Schmerzen. Das Tückische daran: klassische Schmerzmedikamente helfen oftmals nicht.

Häufig wird in diesem Zusammenhang auch von einer sog. Neuropathie gesprochen. Eine Neuropathie ist ganz allgemein ein Oberbegriff für viele Erkrankungen des Nervensystems, insbesondere des sog. peripheren Nervensystems. Wenn man also neuropathische Schmerzen hat dann hat man auch eine Neuropathie. Typischerweise wird eine Neuropathie ausgelöst durch z.B. Alkohol oder Diabetes. In diesem Fall spricht man dann von einer Polyneuropathie. Poly da mehrere (verschiedene) periphere Nerven und Nervenfasern geschädigt sind.

Die Versorgung der großen Anzahl von Patienten mit chronischen Schmerzen ist eine bedeutende Aufgabe. Einer repräsentativen Bevölkerungsstichprobe zufolge leiden in Deutschland knapp 23 Millionen Menschen an chronischen Schmerzen (tumor- und nichttumorbedingt) - mind. 35% aller chronischen Schmerzen haben zumindest eine neuropathische Komponente. Knapp 2,8 Millionen Menschen leiden an schwersten chronischen Schmerzen mit psychischen Beeinträchtigungen. Eine sehr häufige Schmerzursache sind Nervenverletzungen. Diese Schmerzen werden auch Nervenschmerzen bzw. im Fachjargon neuropathische Schmerzen genannt. Knapp ein Viertel aller chronischen Schmerzpatienten hat in Deutschland neuropathische Schmerzen. Neuropathische Schmerzen beeinträchtigen in erheblichem Ausmaß die Lebensqualität der Betroffenen und stellen ein großes gesundheitsökonomisches Problem dar. Die Versorgung dieser Schmerzen ist somit eine bedeutende Herausforderung aus ärztlicher Sicht als auch aus Sicht der Pharma und Medizintechnik-Hersteller. Grundlage der Entstehung neuropathischer Schmerzen ist eine Schädigung des Nervensystems mit einer fehlerhaften Schmerzweiterleitung und Schmerzverarbeitung. Auf Grund der Gefahr der Chronifizierung ist insbesondere bei dieser Schmerzform eine frühzeitige Diagnostik sowie die Anwendung einer multimodalen Therapie notwendig. Die Therapie sollte multimodal und ganzheitlich aber auch individuell erfolgen: Bei neuropathischen Schmerzen geht probieren über studieren.

Im folgenden Beitrag von Video-Visite erklärt Ihnen Dr. Tobias Weigl die Ursachen und Therapie von neuropathischen Schmerzen bzw. Nervenschmerzen. Auch zeigt Dr. Weigl Ihnen wie man neuropathische Schmerzen ganz einfach bei einem Patienten diagnostizieren kann.

2. Neuropathischer Schmerz – Was ist das?

Neuropathische Schmerzen sind ganz besondere Schmerzen und kommen häufiger vor als man denkt (knapp 5-6 Millionen Deutsche). Entscheidend für die Entstehung eines neuropathischen Schmerzsyndroms ist eine Schädigung von Nervenfasern - daher auch die Namensgebung: neuro = Nerv und pathisch = krankhaft, verletzt.
Der neuropathische Schmerz kann entweder dem zentralen oder peripheren Nervensystem zugeordnet werden. Typische Nervenschmerzen die vom zentralen Nervensystem kommen sind der sog. Thalamusschmerz oder auch der Deafferenzierungsschmerz. Beispiele für periphere neuropathische Schmerzen sind die Polyneuropathie, Nervenkompression sowie Neuralgien (z.B. Trigeminusneuralgie). Beim neuropathischen Schmerz handelt es sich um ein chronisches Schmerzsyndrom aufgrund einer Schädigung peripherer oder zentraler nozizeptiver Systeme.

Bevor es zu motorischen Ausfällen kommt, werden Sensibilitätsstörungen berichtet. Treten zu den typischen brennenden oder einschießenden Schmerzen auch Durchblutungsstörungen, Hautveränderungen oder veränderte Schweißsekretion auf, kann zusätzlich eine Beteiligung des sympathischen Nervensystems vorliegen (z.B. CRPS = komplexes regionales Schmerzsyndrom).

3. Klassifikation neuropathischer Schmerzen - Welche Schmerzen gibt es?

Es gibt eine große Anzahl unterschiedlicher neuropathischer Schmerzen. Im ersten Schritt wird zwischen peripheren und zentralen neuropathischen Schmerzen unterschieden. Im nächsten Schritt wird bei den peripheren neuropathischen Schmerzen unterschieden zwischen fokalen also örtlich begrenzten Schmerzen und systemischen also über den ganzen Körper verteilte Schmerzen. Entsprechend gibt es folgende neuropathische Schmerzen:

Fokale bzw. multifokale periphere neuropathische Schmerzen

1. Phantom- und Stumpfschmerzen
2. Post-Zosterneuralgie
3. Narbenschmerzen, insbesondere nach Operationen an der Bandscheibe oder am Spinalkanal
4. Trigeminusneuralgie
5. Borrelien-Infektion (Bannwarth-Syndrom)
6. weitere

Generalisierte periphere neuropathische Schmerzen

1. Diabetes Mellitus
2. Alkohol
3. Schilddrüsenunterfunktion
4. Chemotherapie/ Zytostatika
5. Borrelien-Infektion (Bannwarth-Syndrom)
6. HIV-Infektion
7. weitere

zentrale neuropathische Schmerzen

1. Schlaganfall
2. Rückenmarkverletzungen
3. Multiple Sklerose
4. Syringomyelie, Schädigung der schmerzweiterleitenden Nervenbahnen.

Neuropathische Schmerzen = Nervenschmerzen sind somit Schmerzen aufgrund von Verletzungen bzw. Schädigungen des Nervensystems (Nervenfasern, Nervenzellen etc.).

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4. Charakteristika von Nervenschmerzen - Gefahr der plastischen Veränderungen

Wichtig ist auch die große Gefahr der Chronifizierung. Die durch die Läsion an den betroffenen Nervenfasern (im peripheren und zentralen Nervensystem) induzierten plastischen Veränderungen können sich verselbständigen und damit mit der Zeit irreversibel werden. Es kann also eine irreversible Neuropathie entstehen.

Typisch für Nervenschmerzen sind:

  • Neuropathische Schmerzen können vom zentralen und peripheren Nervensystem ausgehen.
  • Häufig klagen Patienten über eine mechanische Überempfindlichkeit, die sog. Allodynie. Eine leichte Berührung reicht oftmals aus, um als schmerzhaft empfunden zu werden.
  • Typische Symptome sind ein kribbel, stechen und brennen, als ob Ameisen über einen laufen.
  • Oder ein Gefühl von Feuer auf der Haut.
  • Bei vielen Nervenschmerzen sind klassische Analgetika (z.B. Ibuprofen, Diclofenac) von eingeschränkter Wirksamkeit.
  • Die medikamentöse Schmerztherapie wird durch Antidepressiva, Antiepileptika und/ oder Opioiden geleistet - meist ist eine Kombination dieser drei Wirksubstanzen sinnvoll.

  • Regionalanästhesieverfahren haben einen festen Bestandteil in der Therapie und Prophylaxe von neuropathischen Schmerzsyndromen.

Unabhängig davon um welche Art von neuropathischen Schmerzen es sich handelt. Wichtig ist die frühzeitige Erkennung der Schmerzstörung, um einen Chronifizierungsprozess zu verhindern bzw. zu stoppen. Bei der Früherkennung sind alle Aspekte der Schmerzsymptomatik zu berücksichtigen. So können neuropathische Schmerzen auch einen (wesentlichen) Anteil in einer kombinierten Schmerzsymptomatik haben. Nicht unüblich ist die Kombination von neuropathischen Schmerzen zusammen mit Schmerzen die durch die Veränderung von Muskulatur, der Psyche und dem sozialen Umfeld bedingt sind. 

5. Häufigkeit neuropathischer Schmerzen

Verschiedene Erhebungen schätzen, dass aktuell in Deutschland knapp 5% der Bevölkerung unter neuropathischen Schmerzen leiden. Chronische neuropathische Schmerzen sind somit auch häufig in der klinischen Praxis anzutreffen. Die klassischen peripheren neuropathischen Schmerzsyndrome, die schmerzhafte diabetische Polyneuropathie und die postzosterische Neuralgie, machen in der Praxis von Schmerzspezialisten bereits 13 Prozent der Patienten aus, und eine neuropathische Schmerzkomponente kann bei bis zu 35 Prozentaller Schmerzerkrankungen nachgewiesen werden. Zentrale neuropathische Schmerzen kommen schätzungsweise bei 30 Prozent aller Rückenmarkverletzungen, 20 Prozent der Patienten mit multipler Sklerose und 1,5 Prozent der Patienten mit Schlaganfall vor.

6. Abgrenzung neuropathischer Schmerzen von anderen chronischen Schmerzarten

Eine Abgrenzung gegenüber chronischen Schmerzen, bei denen das Nervensystem intakt ist – so genannte nozizeptive Schmerzen, zum Beispiel chronische Entzündungsschmerzen wie Arthrose, Arthritis, viszerale Schmerzen – ist von entscheidender Bedeutung, da neuropathische Schmerzen einer spezifischen Therapie bedürfen (siehe unten). Viele chronische Schmerzsyndrome sind allerdings durch ein Nebeneinander von nozizeptiven und neuropathischen Schmerzkomponenten gekennzeichnet (sog. mixed pain) und eine klare Zuordnung ist demnach nicht immer möglich. Hierzu gehören zum Beispiel viele Rückenschmerzsyndrome, bei denen eine chronische Erregung von Nerven in Gelenken, Bändern und Muskeln (nozizeptive Komponente) mit einer Kompression und Schädigung der Nervenwurzeln durch Hyperostosen, Narben oder Bandscheibengewebe (neuropathische Komponente) kombiniert ist. Aus diesem Grund ist es elementar den Rückenschmerz genauer zu analysieren und es sollte nicht gelten Rückenschmerz = Rückenschmerz!

7. Diagnostik neuropathischer Schmerzen - Was macht der Arzt?

Erst einmal ist die Statistik erschreckend. Patienten mit neuropathischen Schmerzen benötigen in der Regel 2-3 Jahre bzw. 5-6 verschiedene Ärzte bis Ihre Schmerzen diagnostiziert werden. Dies ist problematisch, da gerade bei neuropathischen Schmerzen der Faktor Zeit eine wichtige Rolle spielt. Je schneller und intensiver die Therapie beginnt desto höher sind die Erfolgsaussichten (siehe unten).

Das wichtigste Diagnostikum für den Arzt ist das Arzt-Patienten-Gespräch. In diesem Gespräch bekommt der Arzt bereits wertvolle Hinweise ob und welche Erkrankung bzw. Verletzung hinter den neuropathischen Schmerzen liegt, wie z.B. eine Amputation, ein Zeckenbiss (was zu einer Borreliose führen kann), Windpocken (können zu einer Post-Zoster-Neuralgie führen). Eine vollständige neurologische Untersuchung insbesondere zur Einschätzung neuronaler Ausfallsmuster (motorisch, sensibel, autonom) ist wichtig. Die Untersuchung des sensiblen Systems ist von besonderer Bedeutung, um die Ausprägung von sensiblen Ausfällen aber auch positiven sensorischen Reizerscheinungen festzustellen.

Chronische neuropathische Schmerzen entstehen aufgrund einer Schädigung der beteiligten Nervenstrukturen (Nervenfasern, Nervenzellen etc.) im peripheren oder zentralen Nervensystem. Klinisch sind diese Syndrome durch Missempfindungen, Kribbeln sowie brennende Dauerschmerzen, einschießende Attacken und evozierte Schmerzen charakterisiert (evozierte Schmerzen bedeutet, dass man durch bestimmte Maßnahmen selbst die Schmerzen auslösen können). Die Diagnose stützt sich auf die typischen Symptome und den Nachweis einer Nervenläsion durch neurophysiologische Techniken:

  • Neurografie: Messung der Nervenleitgeschwindigkeit
  • SEP: sog. evozierte Potentiale, d.h. ausgelöste Reize, auf die Haut werden durch die Nerven über das Rückenmark zum Gehirn weitergeleitet. Prüfung der intakten Leitfähigkeit.

Häufig klagen Patienten mit neuropathischen Schmerzen über eine mechanische Überempfindlichkeit, eine sog. Allodynie. Neuropathische Schmerzen sind typischerweise durch eine Kombination verschiedener Symptome gekennzeichnet. Diese Symptome lassen sich aufteilen in negative Symptome und positive Symptome. Negative Symptome sind z.B. eine reduzierte Empfindung von schmerzhaften und nicht schmerzhaften Reizen, eine reduzierte Empfindung eines Vibrationsreizes sowie eine reduzierte Empfindung eines Wärme- und Kältereizes. Positive Symptome, also Symptome die neu auftreten bzw. sich verstärken sind beim neuropathischen Schmerz z.B. ein leichter Fingerdruck auf der Haut, der zu Schmerzen führt oder ein auftretender Schmerz, der durch Berührung der Haut mit einem kalten oder warmen Gegenstand ausgelöst wird.

8. Therapie neuropathischer Schmerzen

Eine effektive Schmerztherapie muss so früh und so intensiv wie möglich eingeleitet werden. Eine völlige Schmerzfreiheit kann fast nie erreicht werden. Daher gibt es drei wesentliche Empfehlungen:

  1. Richtige Erwartungen: Therapieziele sollten mit dem Patienten besprochen werden, um zu hochgesteckte Erwartungen und damit Enttäuschen zu vermeiden.
  2. Ganzheitliche Therapie: Es sollte ein ganzheitlicher, multimodaler Therapieansatz gewählt werden. Eine Kombination aus ursächlicher und symptomatischer Therapie

    1. Kausal, z.B. beim Diabetes eine bessere medikamentöse Einstellung
    2. Physiotherapie und Ergotherapie
    3. Elektrostimulation mittels der sog. Small Fiber Matrix Stimulation
    4. Medikamente (NSAR nicht wirksam, daher meist Antikonvulsiva, Antidepressiva und/ oder Opioide)
    5. ggfs. Psychotherapie bzw. Patientenedukation: wichtig ist hierbei der richtige Umgang mit den Schmerzen.

  3. Geduld: Arzt und Patienten sollten Geduld haben, weil die richtige Dosierung und Intensität der verschiedenen Maßnahmen bei jedem Patienten nur individuell und durch Erprobung gefunden werden kann. Eine langfristige Therapiekontrolle ist unverzichtbar. Nur so können Wirkungen, unerwünschte Nebenwirkungen sowie Gewöhnungseffekte sinnvoll erfasst werden.
    Bei neuropathischen Schmerzen gilt (leider): probieren über studieren.

Zur Behandlung von neuropathischen Schmerzen sollte man immer eine ganzheitliche Therapie durchführen. Dies bedeutet, dass die Schmerztherapie aus verschiedenen Bausteinen/ Elementen bestehen sollte. Sinnvoll sind interdisziplinäre Teams, die neben medizinischen, physikalischen und medikamentösen Maßnahmen auch psychologisch-verhaltenstherapeutische Verfahren anbieten.

Die medikamentöse Therapie ist ein grundlegender Pfeiler zur Behandlung neuropathischer Schmerzen. Antidepressiva, Antikonvulsiva und Opioide alleine oder in Kombination sind sinnvolle und erprobte Medikamente. Bei der Therapie durch Medikamente ist es entscheidend auch realistische Ziele dem Patienten mitzuteilen, um zu hoch gesteckte Erwartungen und damit Enttäuschungen zu vermeiden. Dazu gehören u.a. eine Schmerzlinderung zwischen 30 bis 50%, eine Verbesserung der Schlafqualität, die Erhaltung der sozialen Aktivitäten und der Arbeitsfähigkeit. Eine totale Schmerzfreiheit kann meist nicht erzielt werden. Auch muss man wissen, dass bei allen medikamentösen Optionen ca. 20 bis 40% der Patienten nur unzureichend auf die Therapie ansprechen. Ein Großteil der Patienten bekommt im Rahmen der Medikamenteneinnahme auch starke bis nicht mehr tolerierbare Nebenwirkungen. 

Aus diesen Gründen ist es wichtig bereits frühzeitig bei der Therapie neuropathischer Schmerzen neben Medikamenten auch weitere Therapiebausteine hinzuzufügen. So sollte man auch weitere Maßnahmen wie Krankengymnastik/ Physiotherapie aber auch physikalische Therapie durchführen. Letztere bietet speziell für den neuropathischen Schmerz die neue Technologie der Small Fiber Matrix Stimulation an. Diese Elektrostimulation stimuliert gezielt die Nozizeptoren bzw. einfach gesagt die Schmerzfasern. Die Stimulation setzt also direkt an den geschädigten Nerven an und kann so einen wesentlichen Beitrag zur Normalisierung des Schmerzempfindens beitragen.

Oftmals können jedoch chronische Schmerzpatienten nicht mehr völlig geheilt werden. Deshalb ist es umso wichtiger, einen adäquaten Umgang mit dem Schmerz zu erlernen und für sich selbst auch das Leben mit Schmerzen in gewisser Art und Weise zu akzeptieren. Nur so ist es letztlich möglich, als Betroffener seine eigene Lebensqualität zu verbessern.

9. Beispiel Phantomschmerzen

Nach Nervenläsionen oder Amputationen kann es zu Nervenschmerzsyndromen kommen. Phantomschmerzen und Stumpfschmerzen gehören ebenfalls zum Oberbegriff Neuropathie. Es handelt sich um Schmerzen in einem Körperteil, den es nicht (mehr) gibt. Es sind somit schmerzhafte Wahrnehmungen bei teilweise oder kompletten Verlust einer Extremität (Arm oder Bein), der Brust, eines Organs oder auch eines Zahns. Phantomschmerzen treten bei bis zu 70-80% der amputierten Patienten auf. Mögliche Ursachen des symptomatischen Phantomschmerzes können aber auch die Spinalkanalstenose, Tumore, lokale Infektionen, Wundheilungsstörungen sowie statische Fehlbelastungen und andere sein. Neben den klassischen Phantomschmerzen gibt es noch besondere Unterformen wie z.B. 

  • Phantomsensationen: Nicht-schmerzhafte Wahrnehmungen im Phantomglied oder Phantomorgan
  • Stumpfschmerzen: Der Stumpfschmerz ist ein Schmerz an dem Stumpf, d.h. in der Nähe der Amputationsstelle. Stumpfschmerz ist ein meist über sog. Nozizeptoren vermittelter Schmerz, der durch entzündliche, vaskuläre oder mechanische Ursachen ausgelöst wird (bei 60% der Patienten).

Die beste Therapie von Neuropathien ist die präoperative Prophylaxe. Liegen akute oder chronische Schmerzen vor der Amputation vor, ist das Risiko für die Entwicklung eines Phantomschmerzes deutlich erhöht. Die folgenden Maßnahmen werden als Prävention vor Stumpfschmerzen und Phantomschmerzen angesehen:

  • Rechtzeitige (präoperative) Schmerzlinderung: Schmerzmedikamente nach dem sog. WHO-Stufenschema; präoperative Regionalanästhesie (z.B. Plexusanästhesie) mit Lokalanästhetikum; präoperative Behandlung von Perfusionsstörungen.
  • Chirurgische Präventionsmaßnahmen: Nervenblockade vor Schädigung (z.B. Durchschneidung) der Nerven; Sicherung des Nervenstumpfes vor Irritation; frühe Prothesenanpassung; möglichst keine Nachresektion.
  • Anästhesiologische Präventionsmaßnahmen: Amputation unter Regionalanästhesie, ggfs. Kombiniert mit Allgemeinanästhesie; evtl. Nervenblockade; Ketamingabe.
  • Postoperative Schmerztherapie: sofort postoperative Analgesie gemäß dem WHO-Stufenschema; früh einsetzende Therapie bei Auftreten von Phantomschmerzen. 

Neben der medikamentösen Therapie und der regelmäßigen Krankengymnastik sollte man gerade auch bei Phantomschmerzen und Stumpfschmerzen die Small Fiber Matrix Stimulation (SFMS) anwenden. Diese behandelt gezielt die Phantomschmerzen und Stumpfschmerzen.

10. Beispiel Trigeminusneuralgie

Die Trigeminusneuralgie gehört zu den Gesichtsschmerzen und tritt im Rahmen von Tumorleiden, bei Gefäßproblemen (Durchblutungsstörungen) oder knöchernen Veränderungen auf. Auch die Trigeminusneuralgie ist eine Neuropathie. Die Therapie ist kausal. Für das Auftreten gibt es verschiedene Hypothesen auf neuronaler Ebene und mikrovaskulären Störungen. 

Typisch für die Trigeminusneuralgie sind streng einseitige (kommende und gehende) Schmerzattacken (Im Bereich Gesicht und Stirn) von Sekunden bis 2 Minuten Dauer. Neurologische Defizite, also z.B. Kribbeln oder Lähmungserscheinungen, treten nicht auf. Die Attacken fühlen sich für die Betroffenen meist immer gleich an bzw. erfolgen immer nach gleichem Muster. Vier der folgenden Charakteristika für eine Trigeminusneuralgie müssen erfüllt sein:

  • Ausbreitung entlang einem oder mehrere Äste des Nervus trigeminus
  • Plötzlich heftiger, oberflächlicher, stechender oder brennender Schmerz
  • Sehr starke Schmerzen bzw. hohe Schmerzintensität
  • Auslösung durch alltägliche Tätigkeiten wie Kauen, Trinken, Waschen (sog. Triggerfaktoren, also Auslösefaktoren)
  • Komplette Beschwerdefreiheit zwischen den Attacken.

Die Therapie der Trigeminusneuralgie besteht aus der Einnahme von sog. Antiepileptika. Wird ein rasches Ansprechen gewünscht, können parallel Opioide oder zusätzlich Phenytoin eingesetzt werden. Spezifische Infiltrationsanästhesien am sog. Ganglion cervicale können versucht werden, ggfs. überbrückend bis ein ausreichender Wirkspiegel bei den Antiepileptika erreicht ist. Als operatives Verfahren kommt die sog. Operation nach Janetta (mikrovaskuläre Dekompression der Trigeminuswurzel) nach zwei erfolglosen konservativen Therapieversuchen in Betracht. Das Risiko eines Dauerschmerzes bei taubem Innervationsgebiet ist hier am geringsten. Obsolet sind dagegen Alkoholneurolysen. 

11. Zusammenfassung: Kurz & knapp

Neuropatische Schmerzen bzw. Nervenschmerzen sind eine sog. Neuropathie. Jeder Patient mit neuropathischen Schmerzen ist ein Schmerzpatient. Meist dauert es mehrere Jahre (ca. 3 Jahre) bis neuropathische Schmerzen diagnostiziert werden. Ursache können sein eine Infektion, eine Verletzung oder auch Alkohol und Diabetes. Neuropathische Schmerzen bedeuten Schmerzen aufgrund einer Verletzung oder Schädigung der Nervenfasern und/ oder Neurone, Nervenzellen. Das tückische an dieser Erkrankung: Die üblichen Schmerzmedikamente helfen meist nicht. Stattdessen ist eine ganzheitliche und multimodale Therapie am vielversprechendsten.

12. Weiterführende Links und Quellen

Kongressbericht Schmerz- und Palliativmedizin 2016
Deutscher Forschungsverbund neuropathischer Schmerz
Deutsche Schmerzgesellschaft e.V.: http://www.dgss.org/startseite/
Selbsthilfegruppen neuropathischer Schmerz: https://www.selbsthilfe-interaktiv.de/forum/beitrag/neuropathischer-schmerz-selbsthilfegruppe-bundesweit
Leitlinien der deutschen Gesellschaft für Neurologie: www.leitlinien.net
Bomedus Schmerzglossar bomedus.com/wissen/schmerzglossar/

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