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„Die Behandlung von Tumorschmerzen sollte ganzheitlich und multimodal erfolgen."

Dr. Tobias Weigl

Dr. Tobias Weigl

Tumorschmerzen - Häufig das erste Signal bei Krebs

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Fakt 1: Es gibt gutartige und bösartige Tumore

Unter einem Tumor versteht man die Zell- und Gewebsvermehrung mit Persistenz nach Verschwinden der auslösenden Ursache. Daher umfasst der Begriff Tumor im weiteren Sinne auch Schwellungen bei Entzündungen (Ödeme, Abszesse) oder flüssigkeitsgefüllte Hohlräume (Zysten). Im alltäglichen Sprachgebrauch wird der Begriff Tumor jedoch überwiegend im engeren Sinn der Gewebsneubildung (Neoplasie), die entweder gutartige (benigne) oder bösartig (maligne) sein kann, verwendet.
Die Abgrenzung eines gutartigen Tumors zu einem bösartigen Tumor ergibt sich aus dem Wachstumsverhalten der Neoplasie, insbesondere durch die Fähigkeit Metastasen (Tochtergeschwulste) auszubilden. Die Festlegung ob gutartig oder bösartig erfolgt in aller Regel durch den Pathologen, der genauer die Morphologie, d.h. die Gestalt bzw. Form der Tumorzellen, untersucht.
Man unterscheidet benigne, maligne und semimaligne Tumore:

  • Benigne Tumore bilden keine Metastasen und verdrängen das umliegende Gewebe ohne es jedoch zu zerstören. Da sie keine Metastasen bilden, treten sie häufig alleine (solitär) in Erscheinung. Auch wenn man von „gutartig“ spricht, so gibt es dennoch zahlreiche benigne Tumore, die sehr aggressiv verlaufen und zum Tode führen können. Beispiele: Gutartiges Meningeom kann eine Kompression lebenswichtiger Strukturen des Hirnstammes verursachen. Gutartiges Leberhämangiom kann eine tödliche intra-abdominelle Blutung hervorrufen. Das Insulinom des Pankreas kann eine tödliche Hypoglykämie (= Unterzuckerung) hervorrufen.
  • Maligne Tumore dagegen metastasieren, wachsen in die Nachbargewebe und Blutgefäße ein (Infiltration) und zerstören diese. Über die Blutbahn und die Gewebsflüssigkeit (Lymphe) verbreitet sich der Krebs an viele Stellen im Körper und bildet Metastasen. Man spricht dann von multizentrischen oder multifokalen Tumoren.
  • Semimalignen Tumore bilden zwar keine Metastasen, aber wachsen in Nachbargewebe ein und zerstören diese.

Entscheidend für die Prognose und damit auch Therapie von sowohl benignen, semimalignen als auch malignen Tumoren sind neben der Morphologie auch Tumorklassifikation, Lokalisation, Malignitätsgrad und Ausdehnung bzw. Stadium.

Fakt 2: Jedes Jahr gibt es 500.000 Neuerkrankungen in Deutschland

Statistisch betrachtet muss jeder dritte bis vierte Mensch in Deutschland damit rechnen, im Laufe seines Lebens an Krebs zu erkranken. In Deutschland erkranken jedes Jahr etwa eine halbe Millionen Menschen aufs Neue an Krebs.
Die bösartigen Tumore (siehe Fakt 1) werden umgangssprachlich als Krebs bezeichnet. Ein Tumor ist somit nicht immer gleich Krebs (Schwellungen, Zysten werden nicht als Krebs bezeichnet).
Ungefähr die Hälfte aller Krebserkrankungen kann geheilt werden, wobei es zum Teil deutliche Unterschiede zwischen den verschiedenen Krebsarten geben kann. Dennoch sind in Industrieländern maligne Tumore die zweithäufigste Todesursache (nach Herz-Kreislauf-Erkrankungen).

Fakt 3: Hinter dem Wort Krebs stehen ganz unterschiedliche bösartige Erkrankungen

Neben der Unterscheidung zwischen benigne und maligne wird noch nach dem Ursprungsort der Neoplasie differenziert. Grundsätzlich kann jede Art von Gewebe betroffen sein – Muskeln, Bindegewebe, Nerven, Fettgewebe, Knochen, Blut, Blutgefäße, Haut oder Drüsengewebe.
Ist der Ursprungsort ein Gewebe, das die innere oder äußere Oberfläche des Körpers bildet – beispielsweise die Haut (Epidermis) – spricht man von den epithelialen Tumoren. Ist ein solcher Tumor maligne spricht man vom Karzinom. Tumore des Füll- bzw. Stützgewebes (Mesenchym) werden als mesenchymal bezeichnet. Bösartige mesenchymale Tumore nennt man Sarkome.
Name nach Ursprungszelle und/ oder Architektur:

  • Adenom = gutartiger drüsiger Tumor
  • Chondrom = gutartiger Knorpeltumor
  • Osteom = gutartiger Knochentumor
  • Papillom = papillärer Tumor (z.B. Plattenepithelpapillom, Urothelpapillom)
  • Papilläres Zystadenom (Papillen und Zysten, z.B. Ovar)
  • Mischtumor = epithelialer und mesenchymaler Tumor (pleomorphes Adenom)
  • Blastom = unreifer Tumor, meist in der Kindheit (z.B. Nephroblastom, Hepatoblastom)

Bösartige Tumore

  • Karzinom = epithelialer Tumor (z.B. Bronchialkarzinom, Urothelkarzinom)
  • Sarkom = mesenchymaler Tumor (z.B. Fibrosarkom, Liposarkom, Leiomyosarkom)
  • Karzinosarkom = epithelialer und mesenchymaler Tumor
  • Teratom = Tumor aus mehr als einem Keimblattderivat (Ektoderm, Endoderm, Mesoderm)

Fakt 4: Es gibt viele Gründe für Krebsentstehung

Tumore entstehen durch nicht-lethale genetische Veränderungen. Diese genetischen Veränderungen können angeboren sein, durch die Umwelt, chemische Giftstoffe oder Strahlen hervorgerufen oder auch durch Viren (z.B. das sog. Humane Papillomavirus bei Gebärmutterhalskrebs und vermutlich auch bei Scheiden-, Penis- und Analkarzinomen) ausgelöst werden. Ein Großteil der genetischen Veränderungen entsteht jedoch durch sog. spontane Mutationen. Diese sind im Verhältnis zu den anderen genannten Ursachen häufig und haben keine spezifischen Auslösefaktoren und lassen sich somit auch nicht durch gezielte Schutzmaßnahmen vermeiden. Von Mutationen und damit die Krebsentstehung betroffen sind 4 Klassen normaler bei jedem Menschen vorkommenden Genen:

  • Wachstums-stimulierende Protoonkogene
  • Wachstumshemmende Tumorsuppressorgene
  • Apoptose-regulierende Gene
  • Gene der DNA-Reparatur

Fakt 5: Drei wichtige Behandlungsformen bei Krebserkrankungen

Viele bösartige Tumore werden oft erst sehr spät erkannt und sind dann häufig nicht oder nur schwer behandelbar. Gründe für das späte Erkennen sind das häufig schnelle Wachstum maligner Tumore und das Fehlen von Schmerzsensoren in den inneren Organe und dem Gehirn, wodurch die Zunahme des Gewebsvolumens keinen warnenden Schmerzreiz auslöst.
Die Therapie richtet sich nach der Zellmorphologie, Tumorklassifikation, Lokalisation, Malignitätsgrad und Ausdehnung bzw. Stadium. Für die häufigsten Krebserkrankungen gibt es klinische Leitlinien, die das Vorgehen bei der Therapie festlegen. Je nach Tumorart wird eine kombinierte Therapie aus Resektion (operative Entfernung des Tumors und benachbarter Lymphknoten), Chemotherapie (medikamentöse Hemmung der Vermehrung der Krebszellen) und/ oder Strahlentherapie (hochenergetische Strahlen zerstören die bestrahlten Zellen) vorgenommen, um den Tumor vollständig und möglichst dauerhaft zu entfernen. Bei vielen Krebsarten ist die Operation die erste (manchmal auch die einzige) Behandlungsmöglichkeit. Viele Betroffene werden danach sicherheitshalber noch mit einer Strahlen und/ oder Chemotherapie zusätzlich behandelt (adjuvant), um zu verhindern, dass einzelne, noch im Körper verbliebene Tumorzellen später zu einem Rückfall führen.
Prinzipiell gilt, dass 50-60% aller Krebskranken im Laufe Ihres Lebens bestrahlt werden. Auch erhalten 50-60% aller Krebskranken im Laufe Ihres Lebens eine Chemotherapie.
Alle drei Behandlungsmöglichkeiten haben unterschiedliche Risiken und Nebenwirkungen. Die Medikamente (sog. Zytostatika), die bei der Chemotherapie zum Einsatz kommen, hindern Zellen daran weiter zu wachsen, indem sie in die Zellteilung eingreifen. Der Blutkreislauf wiederum verteilt die Medikamente im ganzen Körper, was wiederum den Nachteil hat, dass sie auch gesunde Zellen angreifen, so z.B. die Schleimhaut- und Haarwurzelzellen. Auf diese Weise entstehen bekannte Nebenwirkungen wie Haarausfall.

Fakt 6: Tumorschmerz als häufigstes Erstsymptom

Im Verlauf einer Krebserkrankung leiden bis zu 90% davon an Schmerzen. In 20-40% der Fälle ist Tumorschmerz das Erstsymptom einer Krebserkrankung. Darüber hinaus ist Tumorschmerz die vierthäufigste Ursache von chronischen Schmerzen, nach Rückenschmerz (Platz 1), Kopfschmerz (Platz 2), neuropathischen Schmerz (Platz 3).

Im folgenden Video erklärt Dr. Tobias Weigl was sog. neuropathische Schmerzen sind und wie man diese typischerweise behandelt. Da Tumorschmerzen zumeist (auch) neuropathische Schmerzen sind, ist dieses Video eine sehr gute Ergänzung zu diesem Artikel.

Man unterscheidet zwischen dem nozizeptiven Tumorschmerz und dem neuropathischen Tumorschmerz. Letzterer ist die Schädigung des körpereigenen Nervensystems mit häufig sensiblen Funktionsausfällen und einer ektopen Aktivierung entlang der nozizeptiven Bahnen. Im Rahmen einer Chemotherapie kann es zu entzündlichen Prozessen an den Nervenzellen kommen bis hin zum Absterben dieser Zellen. Es entstehen schmerzhafte Neuropathien (Erkrankung des Nervensystems) wie es auch bei Diabetes der Fall ist. Diese Schmerzen treten häufig als starke Dauerschmerzen auf. Die Chemotherapie-bedingten Neuropathien ließen sich möglicherweise ganz oder zumindest ein schwerer Verlauf verhindern, wenn es die Möglichkeit gebe gezielt den Gesundheitszustand der Schmerzfasern zu untersuchen und dann die Medikamenten entsprechend anzupassen. Bisher gibt es nur Zeit- und Kosten-aufwendige Verfahren wie Hautbiopsien, die erst einen eindeutigen Befund liefern, wenn es schon zu spät ist. Die klinische Forschung arbeitet derzeit intensiv an neuen diagnostischen Verfahren, die rechtzeitig auch kleinste Veränderungen der Nervenzellen registrieren. Ferner kann es aufgrund der Immunsuppression zu Komplikationen wie Hautgeschwüren oder Pilzinfektionen kommen, die zusätzlich Schmerzen verursachen.
Typisch für nozizeptiven Tumorschmerz ist eine Gewebeschädigung ohne Nervenschädigung. Es kommt zu einer Aktivierung der Schmerzfasern. Ursache ist häufig das ungehinderte Wachstum des Tumors. Mit seiner raumfordernden Größe reizt er das umliegende Gewebe und die Nerven.

Fakt 7: Das "total pain"-Konzept

Eine adäquate Schmerztherapie kann die Beschwerden lindern. Behandlungsziel ist im besten Fall die Schmerzfreiheit, zumindest aber die Reduktion von Schmerzen auf ein erträgliches Maß. Vor allem bei Tumorschmerzpatienten muss eine geeignete Schmerztherapie entsprechend an den körperlichen und psychischen Symptomen sowie auch der Spiritualität des betroffenen Patienten ausgerichtet sein, um eine soziale Integration des Schmerzpatienten zu ermöglichen – vor allem die Nebenwirkungen von Opioiden etc. sind nicht zu unterschätzen. Es gilt das Konzept des „total pain“ von Cicely Sauders. Sowohl der körperliche als auch der soziale Schmerz sollten berücksichtigt werden (und dies nicht nur bei Tumorschmerzpatienten).
Gerade in Hinblick auf nicht therapierbare Tumorerkrankungen steht die medikamentöse Schmerztherapie im Vordergrund. Die Weltgesundheitsorganisation hat ein Stufenschema zur Behandlung von Krebsschmerzen entwickelt, dass auch bei anderen Schmerzerkrankungen Anwendung findet (siehe Leitlinienartikel: Medikamentöse Behandlung akuter und chronischer Schmerzen). Dabei wird für jeden Patienten ein individueller Therapieplan erstellt, oft basierend auf eine Kombination von verschiedenen Medikamenten. Dies ist sinnvoll, da eine Kombinationstherapie den Körper meist weniger belastet als die Einnahme eines einzelnen Medikaments. Die Medikamente verstärken sich gegenseitig (Synergieeffekt). Daher kann das Einzelpräparat niedriger dosiert werden, wodurch die Nebenwirkungen reduziert werden können.

Bei der Schmerztherapie sind nicht nur tumorbedingte Ursachen wie Knochen- und Weichteilinfiltrationen, sondern auch therapieassoziierte Schmerzen häufig und in der Therapie unbedingt zu berücksichtigen. Typische therapieassoziierte Schmerzen sind myofasziale Schmerzen oder Dekubitus aufgrund langer (Bett-)Lagerung. Weiterhin können therapeutische Maßnahmen wie OP, Bestrahlung oder Chemotherapien ursächlich sein. Schließlich spielen auch Angst, Depression oder Schlaflosigkeit aber auch familiäre, berufliche und spirituelle Faktoren eine wichtige Rolle für das Schmerzempfinden und dessen Verarbeitung.
"Der Tumorschmerzpatient präsentiert uns ein Schmerzproblem, bestehend aus physischen, psychischen, sozialen und auch spirituellen Faktoren, das man heute als ,total pain‘ bezeichnet. Dies zu erkennen und in seiner Gesamtheit entsprechend zu therapieren, ist unsere Aufgabe", erläutert beispielhaft Dr. Schermuly, Leiter eines Palliative-Care-Teams in Limburg an der Lahn.

Fakt 8: Vier Prinzipien bei der Opioidtherapie

Im Rahmen der Opioidtherapie bei Tumorschmerz sind gewisse Prinzipien zu befolgen:

  • Kombination aus einem retardierten (lang wirksam) Opioid mit einem rasch wirksamen Opioid als Bedarfsmedikation.
  • Orale Einnahme ist zu bevorzugen da geringere Plasmaspiegelschwankungen. Und auch geringere Therapiekosten.
  • Einnahme nach festem Zeitschema. Bei Neueinstellung an die häufig bereits vorhandene Einnahme von und Wechselwirkungen mit
    - Metoclopramid (MCP zur Behandlung von Bauschmerzen, Krämpfen, Übelkeit)
    - Haloperidol (zur Behandlung von Angstzuständen, Depressionen etc.) und
    - Laxantien (gegen Verstopfung/ Obstipation) denken.
  • Bei Schmerzdurchbrüchen 1/6 der Tagesdosis als schnell wirksame Substanz

Beispiel: Tagesdosis 2x90 mg Morphin ret. p.o. (= oral, als Tablette) = 180 mg Morphin am Tag; bei Schmerzdurchbruch 180 mg / 6 = 30 mg Morphin p.o. oder 10 mg s.c. (subkutan, als Spritze).

Im folgenden Medikamenten-Check bespricht Dr. T. Weigl zwei sehr häufig verwendete schwach wirksame Opioide: Tramadol und Tilidin.

Prinzipiell ist es die neueste aktuelle Auffassung, dass das WHO-Stufenschema an Bedeutung verloren hat, denn die Eskalation bis zu stark wirksamen Opioiden dauert häufig zu lange und stattdessen bilden die lang- und kurzwirksamen Opioide meist von Beginn an die Behandlungsgrundlage. Ergänzt werden sie etwa bei nozizeptiven Schmerzen mit entzündungshemmenden Medikamenten wie NSAR oder COX-2-Hemmern.

Auch sehr häufig bei Tumorschmerzen verwendet wird das sog. Novalgin bzw. Metamizol. In diesem Video erklärt Dr. Tobias Weigl die Wirkung und Nebenwirkungen von Novalgin sowie die typischen Dosierungen und auch interessante Besonderheiten von diesem Medikament.

Leiden die Patienten unter neuropathischen Schmerzen, erhalten sie zusätzlich Koanalgetika wie Antidepressiva, Antiepileptika oder Bisphosphonate. "Das Credo in der Schmerztherapie ist heute, dass wir bereits in frühen Phasen der Therapie, sprich der Chemotherapie oder der Radiatio unser Augenmerk auf eine gute, effiziente Schmerzbehandlung richten", betonte Dr. Schermuly, Leiter eines Palliative-Care-Teams in Limburg an der Lahn.

Fakt 9: WHO-Stufenschema   

,,Rund 60-90% der Patienten, die an Krebs erkranken, leiden im Verlauf unter Tumorschmerzen. Hier ist eine konsequente Therapie nach dem WHO-Stufenschema anzuraten.''

Nützliche Adressen und weiterführende Links

Deutsche Krebsgesellschaft e.V.
Kuno-Fischer-Str. 8
14057 Berlin
Telefon: 030-32293290
service@krebsgesellschaft.de
Internet: www.krebsgesellschaft.de

KID – Krebsinformationsdienst des Deutschen Krebsforschungszentrums
Telefon: 0800-4303040 (kostenlos aus dt. Festnetz)
Email: krebsinformationsdienst@dkfz.de
Internet: www.krebsinformationsdienst.de

Verein Hilfe für Kinder krebskranker Eltern e.V.
Dr. Lida Schneider
Güntherstrasse 4a
60528 Frankfurt
Telefon: 069-67724504
Email: hkke@hilfe-fuer-kinder-krebskranker-eltern.de
Internet: www.hilfe-fuer-kinder-krebskranker-eltern.de

Informationsdienst für Krebspatienten und Angehörige
www.inkanet.de

Informationen des Tumorzentrums Freiburg
www.krebs-webweiser.de

Informationen des US-amerikanischen Cancernet auf deutsch
www.meb.uni-bonn.de/cancer.gov/deutsch/

Qualitätsgeprüfte Gesundheitsinformationen über unterschiedliche Krankheiten, deren Qualität das ärztliche Zentrum für Qualität in der Medizin gemeinsam mit Patienten bewertet.
www.patienten-information.de

Online-Gesundheitsratgeber mit zahlreichen weiterführenden Internetseiten.
www.krebs-aktuell.de

Arbeitsgruppe Biologische Krebstherapie
www.agbkt.de

Therapiestudienregister der Deutschen Krebsgesellschaft
www.studien.de

American Cancer Society, aktuelle Informationen zu einzelnen Krebsarten und ihren Behandlungsmöglichkeiten; nur in Englisch.
www.cancer.org

Informations- und Kommunikationsseite für krebskranke Kinder und Jugendliche, ihre Geschwister und Familien.
www.onko-kids.de

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