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Wir brauchen eine sprechende und interdisziplinäre Schmerztherapie!

Interview mit Dr. Mike Papenhoff, Chefarzt der Klinik für Schmerzmedizin am BG Klinikum Duisburg

Wir haben mit Dr. Mike Papenhoff u.a. über die Chancen und Herausforderungen der modernen Schmerzmedizin sowie die Rolle der nicht-medikamentösen Behandlungsmethoden gesprochen. Hier erfahren Sie auch, was ihn im Beruf antreibt und welcher Weg ihn dahin geführt hat.   

 

 

Was sind Schmerzen?

Bomedus:

Vielen Dank Herr Dr. Papenhoff, dass Sie sich Zeit für ein Interview mit uns nehmen! In Ihrer Schmerzklinik und den meisten anderen medizinischen Einrichtungen dieser Art ist heute ein multimodaler Ansatz bei der Diagnose und der Therapie von Schmerzen „state of the art“. Trotzdem scheint es an vielen Stellen (z.B. Leitlinien, Vernetzung) diesbezüglich zu haken. Warum ist ein multimodaler Ansatz so wichtig?

Dr. Papenhoff:

Schmerzen sind nie eindimensional und es gibt viele Faktoren, die sich diesbezüglich gegenseitig beeinflussen - z.B. Schmerz und Schlaf, Schmerz und Stimmung, sowie Schmerz und bisherige Schmerzerfahrung. So weiß man heute auch, dass eine gute soziale Einbindung (Partnerschaft, Freundschaften) das subjektive Schmerzempfinden verbessert. Gleiches gilt für eine gefühlt bessere Kontrolle der Patienten über ihre Lebenssituation (z.B. durch selbstbestimmte Ausübung eines Berufs). Deshalb müssen alle relevanten Lebensbereiche diagnostisch beleuchtet und entsprechend therapeutisch adressiert werden. Dies ist ein Vorgang, der nicht in Personalunion geleistet werden kann. Zumal Therapeuten auf ein entsprechendes Fachgebiet spezialisiert sein müssen und immer mehrere Rollen gegenüber dem Patienten einnehmen. So erzählt man ja beispielsweise seinem Orthopäden nicht unbedingt etwas von seinen Beziehungsproblemen, auch wenn diese enorm schmerzrelevant sind. Es ergibt sich also fast immer ein Mischbild bei dem die körperliche Ursache der Schmerzen oft nicht 100% der Schmerzen erklärt. Meist kommen psychische Komponenten hinzu (z.B. Depression, Angst, vermehrte Aufmerksamkeit gegenüber Schmerzen).

Eine multimodale Therapie muss somit auch immer interdisziplinär kommunizierend sein, das Wissen um den Patienten zusammentragen und ein Gesamtbild schaffen. Nur so kann eine gemeinsame Therapieplanung/-anpassung erfolgreich sein. Durch die Abrechnung der multimodalen Schmerztherapie vorgegeben, gibt es wöchentlich für jeden Patienten eine interdisziplinäre Teamsitzung – aus meiner Sicht ist das zu wenig. Bei uns in der Schmerzklinik finden daher tägliche Teamsitzungen statt.

Im ambulanten Bereich besteht zudem das Problem, dass hier gar keine multimodale Therapie vorgesehen ist und entsprechend auch nicht erstattet wird. Außerhalb von Projekten der integrierten Versorgung gibt es kein Forum für eine solche ambulante multimodale Schmerztherapie. Häufig sitzen die Therapeuten an unterschiedlichen Orten und kommunizieren nicht miteinander. Aus meiner Sicht ist das größte Problem dabei, dass die Basisinformationen über den Patienten zwar vorliegen, es jedoch keine gemeinsame Kommunikationsebene untereinander gibt. So gleicht das Bild hier der bekannten Darstellung mehrerer blinder Mönche, die einen Elefanten an verschiedenen Körperstellen untersuchen und sich darüber ein stark reduziertes Bild machen. Das führt u.a. dazu, dass es im Schnitt etwa zwei Jahre dauert, bis bei chronischen Schmerzen eine leitliniengerechte Schmerztherapie durchgeführt wird.   

 

Abbildung: Blinde Mönche untersuchen einen Elefanten. (Druck von Hanabusa Itchō, 1888)

Eine Möglichkeit diesen Zustand zu verbessern liegt grundsätzlich in der elektronischen Gesundheitskarte/-akte. Diese ist jedoch heute noch stark durch den Datenschutz reglementiert. Das ist schon erstaunlich in einer Zeit, in der sehr viele Leute ihre Daten bereitwillig auf anderer Ebene (z.B. soziale Medien, Smartphone-Apps) zur Verfügung stellen. Ich vermute, dass es zukünftig nur möglich sein wird an bestimmten Maßnahmen der Krankenkassen oder integrierten Versorgung teilzunehmen, wenn man seine Daten auch verfügbar macht.

Unterschiede zwischen BG-Klinik und anderen Kliniken

Bomedus:

Herr Dr. Papenhoff, Sie sind Chefarzt einer Klinik, die durch die Berufsgenossenschaften getragen wird.  Worin unterscheidet sich eine BG-Klinik hinsichtlich Patienten und Therapie von anderen Kliniken. Welche Rolle spielen in Ihrer täglichen Praxis dabei nicht-medikamentöse Behandlungsmethoden?

Dr. Papenhoff:

Es gibt zunächst einmal einen grundsätzlichen Unterschied: Das explizite Ziel in den BG-Kliniken ist es ja den Patienten wieder arbeitsfähig zu machen und ihn im besten Fall in seine letzte Tätigkeit zurückzubringen. Hinzukommt, dass wir entsprechend an der BG-Schmerzklinik eine andere Altersstruktur der Patienten haben. So sind unsere Patienten in der Regel zwischen 40 und 60 Jahre alt, in der Schmerztherapie außerhalb im Schnitt jedoch über 60 Jahre alt. Das bedeutet auch, dass die meisten Patienten nach ihrem Aufenthalt bei uns bis zur Rente wieder eine (leidensgerechte) Tätigkeit aufnehmen müssen. Da kommt auch das besondere Erfordernis nicht-medikamentöser Behandlungsoptionen (z.B. Capsaicin, Elektrostimulation) ins Spiel, besonders um unerwünschte Nebenwirkungen zu vermeiden. So nützt es beispielsweise nichts, wenn wir die Nervenschmerzen eines Dachdeckers mit starken Schmerzmedikamenten behandeln und der Arbeitsmediziner hinterher aber feststellt, dass der Patient nicht mehr auf dem Dach arbeiten kann, weil er nicht mehr tritt- und standsicher ist.

Interessant ist in diesem Hinblick zudem, dass die meisten Patienten eine medikamentöse Therapie nicht wegen einer mangelnden Wirksamkeit abbrechen, sondern wegen der Nebenwirkungen. Dies erklärt meiner Ansicht nach auch den ausgeprägten Wunsch der Patienten nach Komplementärmedizin. Es ist wichtig zu wissen, dass Nebenwirkungen nachgewiesenermaßen häufiger auftreten, wenn der Patient zuvor auf diese aufmerksam gemacht wurde (sogenannter „Nozebo-Effekt“) – was vor einer medikamentösen Therapie vorgeschrieben ist. Hier wäre es hilfreich, wenn man Nebenwirkungen selektiv ansprechen und umgekehrt den Placebo-Effekt besser nutzen könnte. Der Mensch verfügt über ein enormes Potential an Selbstheilungskräften, das Ärzte und Therapeuten gemeinsam heben können. Eine Voraussetzung dafür ist, dass Ärzte in ihrer Ausbildung lernen anders mit Patienten zu kommunizieren und mit diesen gemeinsam einen klaren Weg und eine positive Vision der Zeit nach der Therapie zu erarbeiten.

„Das, was du heute denkst, wirst du morgen sein.“ (Buddha)

Bomedus:

Ein klares Ziel kann ja auch in anderen Lebensbereichen enorme Kräfte freisetzen. Wo sehen Sie denn in der Praxis die größten Herausforderungen dabei „austherapierte“ Patienten zu behandeln?

Dr. Papenhoff:

Meiner Erfahrung nach gibt es hier zwei wesentliche Herausforderungen. Zunächst muss man erst einmal herausfinden, ob der Patient wirklich austherapiert ist oder ob dieser nur Opfer der „Drei Minuten-Medizin“ geworden ist. Ganz oft ist nur etwas mehr Zeit für ein Gespräch notwendig, um die bisherigen Erkenntnisse zusammenzutragen. Die zweite Herausforderung besteht darin, herauszufinden wo das Problem innerhalb dieser Erkenntnisse liegt. Sehr oft ist ein großer Teil der Schmerzen psychisch bedingt oder verstärkt.

Erfolgreicher Transfer von Klinik in den Alltag

Bomedus:

Nach einer Therapie werden die Patienten wieder aus der Klinik entlassen. Wie kann aus Ihrer Sicht ein erfolgreicher Transfer des Gelernten aus der Klinik in den Alltag gelingen? Wo sehen Sie dabei die Rolle von Therapeuten und Ärzten?

Dr. Papenhoff:

Im ambulanten Bereich ist ein solcher Transfer schwierig, da niemand die Führungsrolle in der Therapie hat. Bei uns in der Klinik werden die Patienten nach einer gewissen Zeit wieder einbestellt und wir schauen gemeinsam mit dem Patienten ob und wie der Therapieplan umgesetzt wurde. Vor der Entlassung sind zwei Dinge auf Station wichtig: Patienten müssen den Therapieplan verstehen und diesen für sich annehmen. Nur so kann ein Plan erfolgreich und nachhaltig umgesetzt werden. Denn oft ist die gefühlte Eigenverantwortung gerade bei Schmerzpatienten nicht so ausgeprägt. In der Regel neigen Patienten dazu, Ursachen außerhalb des eigenen Ichs zu suchen, dabei ist die eigene Einstellung zur Problematik einer der wesentlichsten Faktoren beim Schmerz. Aber noch einmal zurück zu der Zeit nach der Entlassung. Hier ist es uns wichtig, dass der Patient unabhängig und eigenverantwortlich tätig wird, z.B. selbstständig Zuhause Übungen durchführt. Gelegentlich beobachten wir, dass Patienten in eine therapeutische Abhängigkeit geraten, beispielsweise von Physiotherapeuten. Hier ist dann ein Austausch unsererseits mit den Physiotherapeuten und gegebenenfalls ein Therapeutenwechsel sinnvoll. Generell wäre es in diesem Bereich besser, wenn die Therapeuten nach Leistung und nicht nach Anzahl/Zeit bezahlt würden („pay per performance“).

Bomedus:

Herr Dr. Papenhoff, wie sind Sie eigentlich zur Schmerzmedizin gekommen? Was fasziniert Sie dabei, was treibt Sie an?

Dr. Papenhoff:

Ehrlich gesagt bin ich über einen kurzen Abstecher in die Anästhesiologie eher zufällig in der Schmerzmedizin gelandet. Ich habe einige Jahre in einer Unternehmensberatung im Medizinbereich gearbeitet und konnte dort meine unternehmerische Ader ausleben. Nach wie vor finde ich die Beratung und die freie Wirtschaft sehr spannend. Hier kann man durch Eigeninitiative viel bewegen und sich freier außerhalb von hierarchischen Zwängen bewegen. Während einer klinischen „Auszeit“ habe ich die Weiterbildung „Spezielle Schmerztherapie“ absolviert und dachte damals „Das ist Medizin wie ich sie mir immer vorgestellt habe: kommunikativ, interdisziplinär und mit Zeit für den Patienten.“ Ich wollte nicht nur Dienstleister sein, sondern auch hinter die Fassade der Patienten schauen, Ursachen finden. Mich fasziniert zudem, dass man häufig Lösungen für Patienten findet, die andere bereits aufgegeben haben – oft mit einfachen Mitteln.

Bomedus:

Das klingt tatsächlich nach einer erfüllenden Tätigkeit. Als ehemaliger Unternehmensberater sehen Sie sicher jede Menge Verbesserungspotential. Wenn Sie drei Wünsche frei hätten um die Schmerztherapie in unserem Gesundheitssystem zu verbessern, welche wären das?

Dr. Papenhoff:

Insgesamt finde ich, dass wir, insbesondere mit den zahlreichen guten Projekten der integrierten Versorgung und der Disease Management Programme, schon einiges erreicht haben. Natürlich gibt es immer etwas zu tun. So wünsche ich mir vor allem mehr Zeit und eine entsprechende Honorierung für tiefergehende Patientengespräche im niedergelassenen Bereich (Stichwort „Sprechende Medizin“). Insbesondere die Hausärzte haben durch das besondere Vertrauensverhältnis zum Patienten hier eine wesentliche Rolle inne. Zudem wünsche ich mir, dass stärker interdisziplinär gedacht und gearbeitet wird. Eine Verbesserung in Richtung sprechender und interdisziplinärer Medizin sehe ich dabei nicht nur Aufgabe der Gesetzgebung, sondern vor allem auch der kassenärztlichen Vereinigungen durch eine gerechtere Honorarverteilung. Als dritten und letzten Wunsch habe ich die Anerkennung der Schmerzmedizin als Fachgebiet und weniger als nur Zusatzweiterbildung oder „Hobby“, wie einige Kritiker es sehen. Der Schmerzmediziner muss als medizinischer Koordinator mehr als andere interdisziplinär denken und vermitteln.  

Bomedus:

Herr Dr. Papenhoff, wir hoffen, dass Ihre Worte und Wünsche entsprechendes Gehör bei den Entscheidungsträgern finden und sich so die Situation der Schmerztherapie in Deutschland (weiter) verbessert. Wir wünschen Ihnen alles Gute für Ihre Zukunft und bedanken uns noch einmal für Ihre Zeit, Ihre detaillierten Antworten und den interessanten Einblick.

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