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Rückenschmerzen in Deutschland

Wir brauchen eine nachweisbasierte Patientenversorgung

Eckhardt Böhle, Physiotherapeut, gegenwärtiger Generalsekretär des Deutschen Verbandes für Physiotherapie (ZVK) e.V. sowie ehemaliger Vorstandsmitglied des Weltverbandes der Physiotherapeuten (WCPT) und des Europäischen Dachverbandes der Physiotherapeuten (ER-WCPT).

Wir haben mit Herrn Eckhardt Böhle einen Blick in die Zukunft der physiotherapeutischen Versorgung in Deutschland geworfen. In diesem Metier kennt Herr Böhle sich besonders aus, denn als Generalsekretär koordiniert und überwacht er seit gut 13 Jahren die fachlich-inhaltliche Arbeit des ZVK. Der ZVK (Deutscher Verband für Physiotherapie - früher Zentralverband der Physiotherapeuten/Krankengymnasten) ist deutschlandweit der größte Verband für Physiotherapeuten. Herr Böhle ist seit über 30 Jahren selbst Physiotherapeut und setzt sich vor allem für eine nachweisbasierte Patientenversorgung – nicht nur in der Physiotherapie – ein.

bomedus: Herr Böhle, herzlichen Dank, dass Sie sich Zeit für uns nehmen! In der Behandlung von Rückenschmerzen spielen heute mehrere Experten eine Rolle. Dazu gehören vor allem Ärzte und Physiotherapeuten. Welche grundsätzlichen Aufgaben hat der Physiotherapeut und welche Maßnahmen werden dazu eingesetzt?

Herr Böhle: Das vorrangige Ziel der Physiotherapie ist es, die Mobilität und damit die körperliche Leistungsfähigkeit wiederherzustellen. Mit Leistungsfähigkeit ist hier gemeint, dass der Patient wieder seiner Arbeit und Freizeitaktivitäten nachgehen und seinen Haushalt führen kann. Dazu gibt es eine ganze Reihe verschiedener Methoden. Wissenschaftlich sehr gut belegt ist allerdings allein die Bewegungstherapie und hier insbesondere die Medizinische Trainingstherapie (Gerätegestützte Krankengymnastik). Unserer Ansicht nach sollte der wissenschaftliche Wirksamkeitsnachweis das maßgebliche Kriterium für die Anwendung einer Therapiemaßnahme sein.  

bomedus: Aber es werden doch heute zahlreiche verschiedene Methoden angewendet. Warum?

Herr Böhle: Dazu muss man verstehen, wie der Patient zu seiner Behandlung kommt. Die Grundlage dafür ist die Diagnose des Arztes an Hand derer er entsprechende mögliche Therapiemaßnahmen im Heilmittelkatalog auswählt. Die Maßnahmen des Heilmittelkatalogs werden allerdings, aus unserer Sicht, nicht immer wissenschaftlichen Kriterien gerecht. So werden nach unseren Erhebungen heute etwa zu etwa 38% Massagen, zu etwa 39% Warmpackungen, zu etwa 7% Elektrotherapie und nur zu 2,3% die Medizinische Trainingstherapie verschrieben. Wie bereits erwähnt: Die Bewegungstherapie ist die einzige Maßnahme der Physiotherapie bei der Behandlung von Rückenschmerzen, die wissenschaftlich gut belegt ist.

bomedus: Das bedeutet also, dass heute häufig Maßnahmen verordnet werden, die für den Patienten nicht nachweisbar nützlich sind? Das ist ja kaum zu glauben! Woran liegt das?

Herr Böhle: Zunächst muss man sagen, dass viele der heute angewendeten physiotherapeutischen Maßnahmen durchaus ihre Daseinsberechtigung haben. Bisher haben wir ja ausschließlich über den Bereich der unspezifischen Kreuzschmerzen gesprochen. Die Datenlage für andere Erkrankungen sieht anders aus. Ich vermute, dass nicht nachgewiesen wirksame Maßnahmen deshalb verschrieben werden, weil es schlichtweg wirtschaftlich günstiger ist. Die Ärzte unterliegen ja heute einem enormen wirtschaftlichen Druck und müssen darauf achten, dass sie sich innerhalb ihres verfügbaren Budgets bewegen. Tun sie das nicht, können unliebsame Konsequenzen, wie Regressforderungen, folgen. Manche Kassenärztliche Vereinigungen z.B. schreiben die Ärzte direkt an und weisen explizit darauf hin, dass für die Behandlung von unspezifischen Kreuzschmerzen auch Ultraschall als eine kostengünstige Maßnahme verordnet werden kann. Für die Wirksamkeit dieser Methode gibt es allerdings keinen wissenschaftlichen Nachweis bei der Behandlung von Rückenschmerzen.

bomedus: Wie wirkt sich das auf die Versorgung der Patienten aus?

Herr Böhle: Ganz klar ist, wenn nicht zügig und leitliniengerecht behandelt wird, besteht die Gefahr einer Chronifizierung der Schmerzen. Man sagt heute, dass Schmerzen chronisch sind, wenn sie mehr als 12 Wochen andauern. Behandelt man also etwa den Patienten mit sechs Mal Ultraschall im Quartal, so haben sie die kritische Zeit erreicht, ohne dass der Patient adäquat behandelt worden wäre. Sinnvoll wäre es aus unserer Sicht, zügig eine adäquate ärztliche Schmerztherapie mit einer Bewegungstherapie zu kombinieren. So lassen sich zunächst die akuten Schmerzen bekämpfen und der Patient wird durch die Bewegungstherapie beweglich gehalten. Tatsächlich gibt es eine solche Versorgung schon. Die ist allerdings Bestandteil von individuellen Verträgen mancher Krankenkassen im Rahmen der sogenannten integrierten Versorgung.     

bomedus: Wie sehen Sie denn die Zukunft der Elektrotherapie in der Physiotherapie insgesamt?

Herr Böhle: Aus meiner Sicht wird die Elektrotherapie auf Grund fehlender Erfolge viel zu oft schlecht geredet. Das liegt aber möglicherweise weniger daran, dass sie nicht wirkt, sondern vermutlich eher in einer nicht sachgemäßen Anwendung. So fehlt heute für viele Erkrankungen der wissenschaftliche Nachweis, z.B. für TENS. Man muss allerdings auch sagen, dass die Bestrebungen seitens der Industrie, hier Forschung zu betreiben, nicht besonders hoch sind. Ich bin sicher, dass sich in der Forschung in Deutschland in den nächsten Jahren einiges ändern wird. So haben wir vor etwa acht Jahren eine Stiftung zu Förderung der Forschung in der Physiotherapie gegründet. Jedes Jahr gehen bei dieser Stiftung mehr Förderungsanträge für physiotherapeutische Maßnahmen ein. Hinzu kommt die zunehmende Akademisierung der physiotherapeutischen Ausbildung, die bereits heute die Forschung vorantreibt.

bomedus: Sie haben gerade die Akademisierung der Physiotherapie angesprochen. Welche Vorteile sehen Sie darin, verglichen mit der klassischen Ausbildung?

Herr Böhle: Die Akademisierung ist mittlerweile stark vorangeschritten: So haben wir in Deutschland heute 43 Hochschulen, die einen Bachelor-Studiengang anbieten. 18 Hochschulen bieten einen Master-Studiengang an. Wir sind sicher, dass die Akademisierung die Anwendung von Maßnahmen und damit die Versorgung der Patienten verbessern wird. Im Gegensatz zu früher wird dort heute u.a. auch ein standardisiertes Therapiemanagement gelehrt. Man muss allerdings sagen, dass die Akademisierung heute noch nicht im Berufsgesetz verankert ist und die Studiengänge lediglich berufsbegleitend als Weiterqualifizierung oder im Rahmen von Modellvorhaben laufen. Deshalb fordern wir eine zügige Novellierung der Berufsausbildungsgesetze

bomedus: Sie selbst haben ja Anfang der 70er Jahre Ihre Ausbildung zum Physiotherapeuten gemacht. Was hat sich seitdem grundlegend in der Ausbildung geändert?

Herr Böhle: Was sich definitiv verbessert hat, ist die Art der Befunderhebung. Sie ist heute sehr viel systematischer und schließt eine saubere Dokumentation ein. Die Grundlage für diese Arbeit bildet das sogenannte ICF (International Classification of Functioning, Disability and Health). Dies ist eine von der WHO herausgegebene Klassifikation, um den funktionalen Gesundheitszustand, die Behinderung, die soziale Beeinträchtigung, sowie relevante Umweltfaktoren zu beschreiben. Hinzukommt, dass früher weder an einer wissenschaftlichen Belegbarkeit gearbeitet, noch diese ausreichend berücksichtigt wurde.

bomedus: Das sind ja für die Versorgung der Patienten sehr positive Entwicklungen in den letzten Jahrzehnten. Wie sieht es denn mit der Anerkennung ihres Berufsstands aus?

Herr Böhle: Obwohl sich in vielen Bereichen in den letzten Jahren etwas getan hat, lässt insbesondere die finanzielle Vergütung sehr zu wünschen übrig. So bewegen sich heute viele angestellte Physiotherapeuten in unseren Praxen mit ihrem Lohn nahe der Armutsgrenze. Diese Situation verschärft sich seit Jahren dadurch, dass die Entwicklung bei den Vergütungen durch die Bindung an die Entwicklung der Grundlohnsumme keinen adäquaten Inflationsausgleich erfährt. Die Folge ist u.a., dass sich die Behandlungszeiten für die Patienten enorm verkürzt haben. Sie liegt heute bei etwa 15 min, was lediglich der Mindestbehandlungsdauer entspricht und keinesfalls für eine gute Behandlung ausreicht. Hinzukommt, dass die Kollegen in den Neuen Bundesländern von der ohnehin schon geringen Vergütung lediglich 80% bekommen.

Für Ärzte wurde dieses Problem durch den Ost – West Ausgleich bereits vor Jahren gelöst. Es ist für uns nicht verständlich, warum das für uns anders ist. Leider haben wir als Physiotherapeuten keine Handhabe gegenüber den Kostenträgern und der Gesundheitspolitik um die genannten Probleme zu ändern, weil für uns faktisch ein Streikverbot gilt.  

bomedus: Möglicherweise wird sich ja zukünftig einiges für Sie ändern. Im neuen Koalitionsvertrag gibt es Punkte die dafür sprechen, dass den Physiotherapeuten zumindest mehr Kompetenzen eingeräumt werden.  

Herr Böhle: Das stimmt. Es bleibt allerdings abzuwarten, mit welcher Priorität diese Umstrukturierungen im Gesundheitswesen vorangetrieben werden. Hauptsächlich geht es ja darum, uns Physiotherapeuten mehr Freiraum bei der Wahl des Therapiemittels, der Anwendungsdauer und –häufigkeit zu schaffen. In zahlreichen anderen Ländern ist dies längst Realität. Viele Länder sind sogar so weit und gewähren ihren Patienten den sogenannten Direktzugang. Hier kann der Patient direkt einen Physiotherapeuten aufsuchen. Vor einer Therapie wird dann abgeklärt, ob Hinweise auf eine ernsthafte Erkrankung bestehen. Wenn dies der Fall ist, wird der Patient zu einem Facharzt überwiesen. Viele Ärzte sehen diese Vorgehensweise kritisch. Es reicht allerdings u.a. ein Blick nach Holland, wo der Direktzugang seit 2006 ohne einen einzigen Zwischenfall praktiziert wird. Hinzukommt, dass zahlreiche Studien, u.a. aus England, USA, Australien und Kanada belegen, dass der Direktzugang enorme Kosten einspart. Wahrscheinlich wären viele Ärzte heute auch froh, wenn ihr Wartezimmer nicht immer überfüllt ist.  

De facto ist der Direktzugang in Deutschland durch eine Entscheidung des Bundesverwaltungsgerichts vom 26.08.2009 heute schon möglich. Danach erhalten Physiotherapeuten die Zulassung zum Direktzugang, wenn sie eine spezielle Nachschulung nachweisen können. Allerdings kann diese Leistung nur von Selbstzahlern in Anspruch genommen werden. Der breiten Masse der Patienten ist der Direktzugang verwehrt, da die Krankenkassen es nicht unterstützen. Wir fordern, dass sich das ändert und die Patienten selbst entscheiden dürfen. 

bomedus: Herr Böhle, wir hoffen für Sie, dass Ihre Forderungen bei den Verantwortlichen Gehör finden und sich die höhere Kompetenz und Verantwortung ihrer sehr wichtigen Arbeit auch in einer besseren Entlohnung niederschlägt. Vielen Dank für das sehr aufschlussreiche und offene Gespräch!

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